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    國家醫保局發文,全國醫保醫用耗材支付管理重大調整

    發布時間:2023-09-27閱讀次數:
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    9月5日,國家醫保局發布《國家醫療保障局關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理有關工作的通知》,全國醫保醫用耗材支付管理大調整。


    01
    耗材支付管理有重大變化

    《國家醫療保障局關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理有關工作的通知》(以下簡稱《通知》),各省出臺醫用耗材目錄前應報國家醫保局備案后實施。鼓勵省級醫療保障部門之間采取區域聯盟或協作等形式,探索建立聯盟或區域內統一的耗材目錄和支付標準。國家醫保局將適時啟動國家醫保醫用耗材目錄制定工作。

    要點內容梳理如下:

    要點1:推進耗材分類與代碼全國統一
    《通知》指出,推進國家醫保醫用耗材代碼應用,及時按照國家醫保局制定的醫用耗材分類與代碼數據庫做好更新,提高醫用耗材代碼應用的準確性、規范性,實現醫用耗材帶碼采購、帶碼使用、帶碼結算、帶碼監管,確保醫用耗材分類與代碼全國統一。

    要點2:技耗分離,這類耗材納入醫保支付
    《通知》指出,明確納入醫保支付的耗材范圍。要適應醫療服務價格改革“技術勞務與物耗分開”的原則,加強醫療服務價格項目與醫用耗材支付管理聯動,逐步將未被納入醫療服務項目價格構成的一次性醫用耗材按規定納入醫保支付管理范圍。

    要點3:這些耗材原則上不得納入醫保支付
    在醫保準入方面,《通知》規定,堅持“?;尽钡墓δ芏ㄎ??;踞t療保險醫用耗材的準入和管理應始終牢牢堅持“?;尽钡墓δ芏ㄎ?,盡力而為、量力而行,合理確定支付范圍和支付標準,注重發揮醫?;鸬膽鹇孕再徺I作用,將臨床必需、安全有效、價格合理的醫用耗材按程序納入醫保支付范圍。原則上臨床價值不高、價格或費用遠超基金和患者承受能力的醫用耗材,以及非治療性康復器具等不得納入醫保支付范圍。對于國家明確要求不得納入醫保支付范圍的耗材,堅持原規定。


    要點4:逐步實行醫保通用名管理

    《通知》指出,國家醫保局將研究建立醫保醫用耗材通用名管理制度,以醫保醫用耗材分類與代碼數據庫為基礎,確定與醫保支付管理相適宜的命名規范,逐步制定不同類別醫用耗材通用名命名規則,編制醫保通用名,作為下一步醫保支付管理的基礎。

    對于已經制定通用名的醫用耗材要積極推進按通用名對醫用耗材進行醫保支付管理。對于尚未制定通用名的醫用耗材,暫按現行分類與代碼進行醫保支付管理。


    要點5:“十四五”期間,建立全省統一醫保耗材目錄

    《通知》明確,穩步推進醫用耗材目錄準入管理。推動建立健全醫用耗材醫保準入制度,“十四五”期間,應按準入法完成制定全省(自治區、直轄市)統一的基本醫療保險醫用耗材目錄?,F階段已經建立全省統一的醫保醫用耗材目錄的地區,暫以國家醫保醫用耗材分類與代碼為基礎,逐步向醫保通用名管理過渡?,F階段尚未建立全省統一的醫保醫用耗材目錄的地區要加大工作力度,“十四五”期間建立全省統一的醫保醫用耗材目錄。

    要點6:建立動態調整機制,探索獨家耗材談判準入

    根據《通知》,各省應組織醫用耗材、臨床、醫保管理、技術評估等方面專家及行業相關協會,通過規范的評審程序,將符合條件的醫用耗材按程序納入目錄,評審結果及時向社會公開。鼓勵優先將符合現行支付政策的集中帶量采購中選耗材納入目錄。探索對獨家或高值產品通過談判等方式準入。
    此外,建立健全動態調整機制。綜合考慮醫用耗材的技術進步、臨床使用情況、價格費用水平、醫?;鸷蛥⒈H说某惺苣芰Φ纫蛩?,實現有進有出的動態調整。及時增補必要的新技術產品,退出臨床可被更好替代、經濟性評價不佳、被有關部門列入負面清單以及其他不符合醫保要求的產品。

    要點7:逐步平衡省內支付政策

    《通知》指出,統籌優化支付政策,逐步淘汰單純依據費用水平分段支付、一刀切的定額或限額支付等較為粗放的支付政策。各統籌地區可統籌考慮基金承受能力參保人負擔等因素,根據實際情況對部分價格或費用較高的醫用耗材設定先行自付比例。省級醫保部門要加強統籌,逐步平衡省內各統籌地區支付政策和保障水平,鼓勵有條件的省份盡早以省為單位實現統一。

    要點8:建立DRG/DIP協同推進機制

    鼓勵各省探索制定醫用耗材醫保支付標準,并進行動態調整。完善支付標準與集中采購價格協同機制,集中帶量采購中選產品按相關規定確定支付標準。探索以準入談判等方式合理確定部分高值醫用耗材支付標準。對功能和用途相同、材質和特征相似、臨床可相互替代、醫保管理趨同的醫用耗材,可制定統一的支付標準。建立與DRG、DIP支付方式改革等政策的協同推進機制,形成正向疊加效應。統籌考慮醫用耗材的支付范圍、支付標準及支付政策等,及時完善總額預算、病種/病組付費標準等。

    要點9:這些耗材重點監測

    根據《通知》,要建立醫保支付監測評估機制。各省定期對本省醫用耗材醫保準入情況、醫?;鹬Ц肚闆r、患者負擔等情況以及線上采購情況、網采率等進行監測、統計、分析,對臨床使用多、基金消耗大以及患者負擔重等的醫用耗材進行重點監測。

    02
    耗材醫保支付,進入目錄準入時代

    一直以來,國家層面對醫用耗材采取排除法管理,規定了基本醫療保險不予支付和部分支付的項目。各?。▍^、市)醫保部門根據醫療技術發展、本地區醫?;疬\行等實際情況,組織制定本省份的基本醫療保險耗材和診療項目目錄。

    早在2021年,國家醫療保障局就發布了《基本醫療保險醫用耗材支付管理暫行辦法(征求意見稿)》及《醫保醫用耗材“醫保通用名”命名規范(征求意見稿)》,并且計劃適時根據國家集中采購結果等分類制定全國統一的醫用耗材目錄。

    經過多次征求意見,《國家醫療保障局關于做好基本醫療保險醫用耗材支付管理有關工作的通知》正式發布,醫用耗材目錄準入管理也將穩步推進。

    根據上述《通知》,“十四五”期間,各省(自治區、直轄市)應完成制定統一的基本醫療保險醫用耗材目錄。地方層面,已有跟進動作。8月25日,江西省醫保局印發《江西省醫保醫用耗材支付管理目錄(2023年)》,并宣布將于自2023年9月30日零時起正式執行該目錄。

    據中國醫療保險報道,目前只有少數高治理水平省市實行準入管理。各地在規則程序、支付范圍、報銷方式和報銷比例存在較大差異,導致醫保支付范圍、報銷水平等差異較大,與廣大參保人的保障需求還有差距。

    “準入法”推動實踐中醫用耗材支付由粗獷式管理向精細化治理轉變。原多數省市對醫用耗材按照使用科室和單件金額粗分為幾個大的類目,類目下所有醫用耗材均可以支付。這種無門檻式準入使得部分成本效益差的醫用耗材渾水摸魚也獲得高比例支付,進而被濫用。通知要求各省市在十四五期間健全醫用耗材醫保準入制度,改統管為精管,只有確有價值的使用耗材經過論證審批才能納保,從源頭提高醫保支付效能。

    中國醫療保險談到,《通知》的實行,是從國家層面加強醫療保險醫用耗材支付機制頂層設計,實現保障范圍、待遇水平的相對統一,維護保障公平性。強化管理,提升效率,維護公平性。

    《通知》實行后,加強醫用耗材醫保支付管理讓醫用耗材醫保分類更加規范,支付管理更加科學高效。確有臨床價值的經濟適宜醫用耗材無論絕對價格都能納入保障,從而提高綜合治療效果,降低全生命周期內總治療費用,節約醫保和患者支出,給所有參?;颊攉@得感。

    在醫保耗材支付精細化管理下,耗材市場新的變化正在發生。

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